PREGUNTA

¿Qué pasa si necesito que me atienda un médico que no pertenece a la red de mi plan?

Preguntas frecuentes sobre la inscripción a la cobertura de salud | Cómo utilizar su cobertura |
RESPUESTA

Los planes no están obligados a cubrir la atención recibida de proveedores que no pertenezcan a la red; algunos planes sí cubren a los proveedores que no pertenecen a la red, aunque a menudo con copagos o coaseguros mucho más altos que los de los servicios dentro de la red (por ejemplo, podrían reembolsarle el 80 por ciento de los costos dentro de la red, pero solo el 60 por ciento de la atención fuera de la red). Además, cuando usted recibe atención fuera de la red, las aseguradoras pueden aplicarle un deducible aparte y no están obligadas a aplicar sus costos al límite anual de gastos compartidos. Los proveedores que no pertenecen a la red tampoco tienen contrato para limitar sus cargos a una cantidad que la aseguradora considere razonable, por lo que usted también podría adeudar gastos de “facturación de saldos”, a menos que se trate de una situación cubierta por las protecciones estatales o federales contra este tipo de facturas, incluida la atención de emergencia o de un proveedor que no pertenece a la red en un centro de la red.

Si acudió a servicios fuera de la red porque consideró que era necesario por razones médicas recibir atención de un profesional o centro específico —por ejemplo, si consideró que la red de su plan no incluía proveedores capaces de proporcionarle la atención que necesita—, puede apelar la decisión que tomó su aseguradora de no cubrir la atención. Si de manera inadvertida recibió atención fuera de la red mientras estaba hospitalizado, por ejemplo, si el anestesista u otros médicos que trabajan en el hospital no participan en la red de su plan, o si recibió atención de emergencia en un centro fuera de la red, comuníquese con su plan o compañía de seguros. Existen protecciones federales que podrían impedir que el proveedor le envíe una factura médica sorpresiva por cargos que su aseguradora no cubre. Comuníquese con el servicio federal de ayuda “Sin sorpresas” llamando al 1-800-985-3059 para presentar una queja o hacer cualquier pregunta. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado para ver si hay programas que le ayuden y obtener más información sobre cómo apelar. (45 C.F.R. § 156.130; 45 C.F.R. § 147.136).

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Individuals with coverage
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