PREGUNTA

Mi médico dice que necesito un medicamento con receta, pero no está en la lista de medicamentos de mi plan. No me di cuenta cuando me inscribí. ¿No debería mi plan tener la obligación de cubrir un medicamento que mi médico dice que necesito?

Preguntas frecuentes sobre la inscripción a la cobertura de salud | Cómo utilizar su cobertura |
RESPUESTA

Todos los planes sin derechos adquiridos y que se venden a particulares y pequeños empresarios deben disponer de procedimientos que permitan a los afiliados solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente apropiados aunque no figuren en la lista de medicamentos. Sin embargo, ese proceso puede llevar tiempo y es posible que necesite acceso inmediato a los medicamentos que le recetó su médico. Por lo tanto, se recomienda a las aseguradoras del Mercado que cubran temporalmente los medicamentos que no están en la lista de medicamentos (incluidos aquellos que están en la lista de medicamentos del plan, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada) como si estuvieran en esta. Esta política se aplicaría durante un tiempo limitado —por ejemplo, durante los primeros 30 días de cobertura— y no es obligatoria para las aseguradoras. Pero esperamos que esto le dé tiempo suficiente para solicitar una excepción a la lista de medicamentos a fin de que pueda obtener la cobertura de su receta. Tenga en cuenta que algunos planes exentos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no tienen que cumplir el requisito de cubrir los medicamentos que no figuren en su lista de medicamentos, aunque sean necesarios por razones médicas. (45 C.F.R. § 156.122; [CMS, Affordable Care Act Implementation FAQs – Set 18 [Preguntas frecuentes sobre la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio – Conjunto 18]).

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Individuals with coverage
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